Articolo 1
Da Teachers’ news marzo 2009 – dr. Vodder School, North America.

Dott. Erich Maus dipartimento di medicina interna, divisione di cardiologia. Università del Texas, Centro di Scienze della Salute e Herman Center specializzato nel trattamento delle cicatrici e del linfedema, Herman Hospital, Huston, Texas.

TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA ED INSUFFICIENZA CARDIACA

Con il temine di Insufficienza cardiaca si definisce l’incapacità del cuore di rispondere alla richiesta di ossigeno da parte dell’organismo a causa di una diminuzione della capacità di contrazione o ad una ridotta distensione delle pareti cardiache. Se il cuore non riesce a contrarsi in modo efficiente, si può instaurare una stasi ematica che porta congestione all’interno dei vasi sanguigni del polmone, la quale può determinare la condizione definita con il termine di edema polmonare caratterizzato da, oltre ad altri sintomi, mancanza di fiato, tosse e fastidio al torace. Questa problematica, di solito, peggiora in presenza di un incremento del volume intravascolare.
A causa di questi motivi, l’insufficienza cardiaca è stata tradizionalmente considerata una controindicazione assoluta al trattamento con TDC in pazienti affetti da linfedema. La motivazione di questa controindicazione sta nel fatto che mobilizzando la linfa e comprimendo le estremità si provocherebbe un incremento del volume intravascolare, provocando nel paziente il rischio dell’instaurarsi di un edema polmonare.
Nonostante questa controindicazione si basi su motivazioni di tipo patofisiologiche, si ritiene che si potrebbe proporre il trattamento con TDC ad alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca e linfedema, sotto stretta supervisione medica. D’altra parte, i linfologi sono sempre stati contrari all’utilizzo di diuretici nel trattamento di un linfedema, poiché la viscosità del sangue può aumentare con il loro utilizzo, rendendo più difficoltoso il trasporto della linfa.
Proposito di questo articolo è di stabilire la relazione tra cuore e sistema linfatico in situazione di salute e di malattia e di suggerire altenative a questo trattamento laddove le 2 situazioni coesistano.

FISIOLOGIA
La linfa trasportata nei più grandi vasi linfatici, viene veicolata verso il cuore tramite il dotto toracico principale, che drena le estremità inferiori, gli organi pelvici ed addominali e la porzione superiore delle ’estremità inferiore, l’arto superiore sinistro, ed il dotto toracico minore che drena il lato destro del viso, il collo, ed il quadrante superiore destro. Queste importanti strutture linfatiche drenano il loro contenuto nelle vene succlavie sinistra e destra rispettivamente ed occasionalmente esse possono inoltre drenare nelle vene giugulari interne del rispettivo lato. Il drenaggio è incrementato (facilitato) dalla pressione negativa generata dalla respirazione e dall’attività di pompa dei vasi linfatici. La pressione nelle sopramenzionate vene è solitamente tra zero e 6 mmHg. Questo è un sistema a bassa pressione, che permette alla linfa di drenare dai dotti toracici verso la circolazione generale. In presenza di insufficienza cardiaca, il sangue non può essere pompato in maniera adeguata fuori dal cuore generando un flusso retrogrado che provoca aumenti pressori all’interno del sistema venoso. Il dotto toracico può compensare in qualche misura incrementando la pressione di contrazione ma potrebbe non essere in grado di superare la pressione venosa centrale provocando flusso retrogrado della linfa con progressivo sviluppo di edema ed in tal caso…si, linfedema!! L’edema comparso in caso di insufficienza cardiaca non viene considerato un linfedema,cioè, a rigor di termini, quello che si ha in caso di linfedema ostruttivo da trauma o postoperatorio, dove il flusso linfatico è stato interrotto.. Si tratta qui di un blocco funzionale e non anatomico. Oltre all’accumulo di linfa nel tessuto si ha ritenzione idrica e di sodio provocata da altri meccanismi ormonali e renali, che contribuiscono al peggioramento dell’edema. Un’insufficienza cardiaca può essere diagnosticata dal medico tramite indagini cliniche, RX toracica, ecocardiogramma ed un esame del sangue chiamato Pro Brain Natriuretic Peptide (pBNP).

ENTRAMBI I PROBLEMI COESISTONO
Un buon numero di persone che hanno un linfedema può soffrire di insufficienza cardiaca.
Il trattamento della patologia cardiaca dovrebbe avere la precedenza, la cura del linfedema potrebbe non essere necessariamente eseguita. E’ ben noto che il mancato trattamento di un linfedema potrebbe provocare numerose complicazioni, che vanno da ulcere della pelle, cellulite, deformazioni polmonari, ecc… Presso il Herman Center di Huston, specializzato nel trattamento del linfedema, abbiamo redatto un protocollo di trattamento di pazienti affetti da insufficienza cardiaca compensata e linfedema. Questo ha reso possibile il trattamento da parte nostra di vari pazienti che altrove sarebbero stati esclusi da questo trattamento.

IL NOSTRO APPROCCIO
Un paziente, con diagnosi o sintomi che indicano la presenza di un’insufficienza cardiaca, viene condotto in clinica di primo mattino. Vengono rilevati i segni vitali e condotta un’accurata visita medica, ponendo particolare attenzione per evidenziare la presenza di suoni anomali a livello dei polmoni o del cuore e sovra distensione di vene del collo. Viene rilevato il peso e comparato a quello precedente. Il sangue viene prelevato ed inviato per essere valutato relativamente al Pro Brain Natriuretic Peptide (pBNP).
Questo marker è elevato in presenza di insufficienza cardiaca e ci può essere d’aiuto per instaurare la terapia. Viene somministrata una dose di 40 mmg. di furosemide per via endovenosa per ridurre il volume intravascolare cosicchè il sistema vascolare possa accogliere il passaggio del fluido. I pazienti vengono trattati con LDM secondo la consueta procedura e successivamente bendati a livello di un solo arto e risalendo oltre ilo ginocchio.
In presenza di linfedema bilaterale agli arti inferiori verrà trattato anche l’altro arto dopo aver potuto stabilire il grado di compressione tollerabile. In clinica i pazienti vengono monitorati per circa 4 ore e sottoposti a ripetuti test proBNP e visite mediche prima di essere dimessi.
Se si verifica un cambiamento significativo per quanto riguarda la sintomatologia, il livello di pBNP o la visita medica, i bendaggi vengono immediatamente rimossi.

CONCLUSIONI
La nostra esperienza riguardo al trattamento in caso di pazienti che presentano insufficienza cardiaca e. concomitante linfedema è stata gratificante, poiché la maggior parte di tali pazienti è stata in grado di ricevere la terapia di decongestione complessa con miglioramento del linfedema. Sebbene il protocollo che abbiamo descritto non sia stato convalidato da una prova di controllo randomizzata a doppio cieco, abbiamo notato che un uso oculato della terapia compressiva e del linfodrenaggio manuale può essere introdotto sotto stretto controllo medico in pazienti che presentino insufficienza cardiaca. In presenza di linfedema agli arti inferiori un iniziale bendaggio esteso oltre al ginocchio sarà seguito da un bendaggio esteso fino alla radice della coscia il giorno successivo, nel caso in cui il paziente non abbia avuto un peggioramento della sintomatologia. Si potrà iniziare a bendare l’arto controlaterale in una fase successiva e secondo necessità. Noi riteniamo chei pazienti che presentano insufficienza cardiaca e concomitante linfedema meritino l’opportunità di essere trattati. Alcuni pazienti non saranno in grado di tollerare il LDM ed il bendaggio, tuttavia abbiamo notato che la maggior parte di loro si adatterà alla terapia senza complicazioni.

Articolo 2

CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA PALLIATIVA
MONTREAL, 27.10.2006

IL LINFODRENAGGIO MANUALE NELLA TERAPIA PALLIATIVA
di Monica Coggiola

Prendersi cura di un paziente oncologico, in particolar modo quando si è consapevoli che si tratti di una terapia palliativa, significa accompagnare un Essere Umano durante una fase molto delicata e difficile della propria vita.
Il trattamento, effettuato su specifica prescrizione medica, dovrà essere
particolarmente adattato allla situazione, sia per ciò che riguarda l’ambiente nel quale si svolgeranno le sedute, sia per l’estrema delicatezza che dovrà caratterizzare la nostra manualità.

In questi casi, è indispensabile avere a disposizione una camera tranquilla ed appartata, per garantire la giusta privacy, l’assenza di altri pazienti trattati in concomitanza e comunque un fastidioso via vai di persone, seppure
operatori sanitari.

Si avrà cura di posizionare il paziente nel modo più confortevole possibile,
avvalendosi delll’utilizzo di cuscini e di teli e coperte per coprire le zone del corpo sulle quali non si sta operando.
Il LDM secondo Vodder non deve mai provocare arrossamento e, meno che mai, dolore.
E’ interessante notare che questa tecnica risulta efficace anche nella situazione in cui non sia possibile toccare direttamente la zona edematosa, a causa della presenza di problematiche locali come piaghe, metastasi, cute danneggiata da radioterapia recente, ecc…

Il LDM è un massaggio riflesso, che ci permette, infatti, di effettuare un trattamento efficace pur lavorando a distanza, attivando dapprima le stazioni terminali del sistema Vascolare Linfatico (il cosiddetto "Terminus", posto alla base del collo, bilateralmente, alla confluenza tra vena giugulare e succlavia) e, successivamente, le zone limitrofe, seguendo la direzione delle vie fisiologiche di deflusso linfatico della pelle e, nelle situazioni nelle quali questo non sia possibile, attraversandole.

Con questa tecnica, suscitiamo un’onda peristaltica a livello dei vasi linfatici, otteniamo inoltre un effetto detto "simpaticolitico" che induce nel paziente un estremo rilassamento, al punto che molte persone scivolano dolcemente nel sonno.
Un altro effetto del LDM è di sedazione del dolore, tale effetto è basato sul fatto che, con le nostre manualità, stimoliamo i recettori del contatto (meccanorecettori) della cute, che sono antagonisti dei recettori del dolore (nocicettori ), secondo la Teoria del Cancello (Gate Control. Melzach & Wall, 1966).

Gli effetti del LDM sono stati dimostrati scientificamente, e, anche in caso di terapia palliativa, siamo in grado di offrire il nostro contributo ai fini del miglioramento della qualità di vita del paziente, anche se non si possono paragonare i risultati ottenibili in queste situazioni con quelli che si possono invece riscontrare in caso di linfedemi benigni.
Al LDM farà seguito il bendaggio dell’arto edematoso.
In terapia palliativa, la pressione effettuata dal bendaggio dovrà essere ridotta rispetto a quella utilizzata nel bendaggio di un linfedema benigno, per non provocare alcun disagio.

Si tratta di una terapia palliativa nel vero senso della frase… "Mettere un mantello sul problema" (dal latino pallium = mantello).

Segue la spiegazione con dimostrazione pratica del trattamento con Linfodrenaggio Manuale secondo Vodder e bendaggio elastocompressivo (eseguito con bende a corta elasticità ed imbottitura) dell’arto superiore di una paziente affetta da infedema secondario post - mastectomia.

Nei trattamenti palliativi i nostri movimenti ed i bendaggi saranno "adattati" con cura, per ciò che riguarda la pressione effettuata, alla sensibilità ed alla tolleranza del paziente.

Il trattamento di un paziente nella fase finale della vita richiede sicuramente, da parte del terapista, doti di fine sensibilità. Infatti, l’operatore dovrà trovare il giusto equilibrio tra compassione e distacco, e mostrare un corretto atteggiamento di calorosa simpatia.

Articolo 3

Tratto dalla rivista                                                                                         BRITISH LIMPHOLOGY SOCIETY BLS NEWS AND VIEWS EAST MIDLANDS EDITION September / October 2009 Issue 74.

Silvia Giolo, fisioterapista specializzata nella terapia del Linfedema.

IL TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA DA FILARIOSI

A marzo di quest’anno, ho colto l'occasione di  trascorrere due settimane presso l'Istituto di Dermatologia Applicata (IAD), a Kasaragod (Kerala, India). L'Istituto, diretto dal dottor Narahari, tratta una delle più invalidanti e deturpanti condizioni al mondo, il linfedema da filariosi (LF).

L’ IAD da anni utilizza un approccio integrato, che comprende allopatia, Ayurveda, yoga, omeopatia e fisioterapia. Ciò ha consentito la creazione di un trattamento incentrato sul paziente, un auto-trattamento, proseguibile a domicilio, e quindi  a basso costo. Purtroppo, il linfedema da filariosi colpisce soprattutto le popolazioni più povere, nelle regioni più povere, per cui anche un trattamento a basso costo risulta insostenibile per la maggior parte dei pazienti.

Il mio ruolo non è stato quello di insegnare il trattamento del linfedema, ma di collaborare con il team di IAD, osservare il loro trattamento ed imparare gli uni dagli altri. L'intento era di mostrare le tecniche usate nei paesi occidentali ed imparare quelle utilizzate a Kerala, collaborare con il team per sviluppare protocolli di trattamento ed individuare insieme possibili soluzioni per superare le difficoltà comuni.

Allo stato attuale, IAD dispone di 8 posti letto in un reparto di un ospedale locale. Tuttavia, il progetto dell’ Istituto è di aprire un  proprio ospedale, per poter soddisfare la crescente richiesta di aiuto. I pazienti sono ricoverati per 7-21 giorni, dopodiché continuano il trattamento a casa e vengono ricontrollati dopo 1, 3 e 6 mesi.

Il trattamento inizia con l'educazione del paziente e dei parenti sugli elementi fondamentali del trattamento del linfedema. Ogni paziente riceve almeno una o due ore di consulenza in materia di trattamento e gestione della patologia, prima del ricovero, alla dimissione e al follow up .

La cura della pelle combina elementi di biomedicina (saponi antisettici e creme antimicotiche) ed elementi della tradizione ayurvedica (impacchi Phanta). Il paziente esegue poi una sessione di Yoga, senza bende (Yoga pre-trattamento), seguito da Massaggio Ayurvedico modificato (Unmardhana - massaggio a secco, Udhvarthana - massaggio con olio) e, in casi selezionati, Swedana (bagno di  vapore con oli ayurvedici). La scelta del farmaco ayurvedico viene effettuata sulla base delle manifestazioni cliniche locali (Vikruthi del paziente). Successivamente, il paziente riceve un  bendaggio compressivo ed esegue un’ulteriore sessione di Yoga, con le bende (Yoga post-trattamento). Infine, i pazienti sono tenuti a seguire una rigorosa dieta vegetariana con restrizioni alimentari specifiche.

Dopo i primi giorni, le tecniche di bendaggio e massaggio vengono insegnate ad un parente del paziente, il quale eseguirà poi il trattamento quotidianamente, insieme al terapeuta. In tal modo potrà imparare la tecnica e proseguire il trattamento completo a casa. Questo non solo conferisce autonomia al paziente e migliora l’autogestione del linfedema, ma consente anche di ridurre in modo significativo i costi di trattamento. Il senso della famiglia è molto forte in India, per cui i parenti vivono in ospedale con i pazienti e sono attivamente coinvolti nella loro cura.

Durante il mio soggiorno, ho trascorso gran parte delle giornate lavorando con il team di IAD, imparando le loro tecniche, scambiando idee e competenze. Abbiamo organizzato diverse riunioni, coordinate dal Dott. Narahari, in cui abbiamo cercato di esaminare le diverse tecniche di gestione del linfedema in Europa e confrontarle con il trattamento integrato dell’ Istituto di Dermatologia applicata.

È interessante notare come Yoga sostituisca il nostro concetto di linfodrenaggio manuale in termini di apertura delle vie linfatiche prossimali, insistendo sulla respirazione profonda per migliorare il flusso linfatico.

Inoltre, le nostre tecniche manuali di Linfodrenaggio sono sostituite da "massaggio ayurvedico modificato": massaggio profondo e fermo della tradizione ayurvedica, modificato al fine di seguire le vie linfatiche (il massaggio ayurvedico per gli arti è di norma effettuato con una  sequenza da prossimale a distale, mentre nel LDM è da distale a prossimale) ed eseguito con oli medicati e non medicati secondo la Vikruthi del paziente.

Nonostante lo  Yoga comprenda anche gran parte degli esercizi classici di fisioterapia, un fisioterapista e’ entrato recentemente a far parte del team. Abbiamo quindi colto l'occasione per rivedere ed implementare i protocolli di valutazione e di esercizio per edemi agli arti inferiori e superiori.

In modo particolare, sono stata colpita da come IAD sia riuscito a creare un approccio pienamente incentrato sul paziente, non solo individuando e sfruttando le risorse locali, ma considerando anche il contesto sociale e culturale di pazienti e operatori. Inoltre, il team è eccezionalmente aperto a nuovi trattamenti e tecniche per migliorare costantemente il suo protocollo riabilitativo.

E 'stato molto interessante trattare con il LDM alcuni pazienti selezionati, soprattutto quelli con edema accentuato alla radice dell'arto ed edema genitale, ed il team ha mostrato grande interesse per l'apprendimento della tecnica e  la sua sperimentazione, istruendo anche i pazienti selezionati all’esecuzione di un  Linfodrenaggio semplificato. In particolare, il LDM è stato considerato come un utile strumento per il trattamento del linfedema dell’ arto superiore, campo in cui l’esperienza di IAD è piú limitata.

Questa visione aperta è fondamentale per migliorare la qualità della presa in carico del paziente:

essendo il  linfedema  un campo  di ricerca ancora aperto, i diversi paesi hanno certamente molto da imparare gli uni dagli altri.

La vera sfida, però, è stata quella di adattare i suggerimenti di trattamento a ciò che effettivamente era disponibile e realizzabile a livello locale (un impacco di permanganato di potassio è economico e facilmente realizzabile nel Regno Unito, cosi come lo sono i Phanta in India, mentre il contrario risulta molto caro e difficlmente attuabile!). Il trattamento “ideale” diventa  inutile in mancanza di risorse  economiche, fisiche e culturali.

Per fare un esempio, l’ imbottitura utilizzata per  migliorare la forma dell'arto è prassi comune in Europa, ma l'olio ayurvedico danneggia molto facilmente il materiale usato, e il clima molto caldo provoca sudorazione e reazioni cutanee. Il materiale deve essere abbastanza resistente  per essere sterilizzato e riutilizzato più volte, e le bende devono durare il  più a lungo possibile.

Inoltre, le bende a corta  elasticità non sono disponibili o sono di pessima qualità, così IAD utilizza principalmente bende a lunga elasticità  o a breve elasticità  donate da aziende occidentali, quando possibile. Inoltre i tutori elastocompressivi non sono disponibili, ragion per cui i pazienti devono utilizzare il bendaggio per tutta la vita.

Purtroppo, le bende ed i  prodotti dalla biomedicina restano le spese principali che il paziente deve affrontare. Basta pensare che per molti il costo di una benda equivale allo stipendio di un mese, per comprendere l’impatto economico che il linfedema da filariosi ha sui pazienti, i quali spesso provengono proprio dalle zone più povere, non possono lavorare a causa della loro condizione e camminano a stento a causa del volume  del loro edema. Queste persone hanno un bisogno effettivo di essere trattate: da  qui  la necessità di ridurre i costi al minimo, di trovare una terapia attuabile a casa,  e di sviluppare un protocollo di auto trattamento.

Devo ammettere di essere rimasta davvero stupita dai risultati ottenuti, non solo in due - tre settimane di trattamento intensivo, ma anche dalla gestione della patologia a lungo termine e dalla riduzione del volume mantenuto ai follow up.

Negli ultimi giorni del mio soggiorno, mi è stato chiesto di rilasciare un'intervista per un canale televisivo regionale, Kasaragod Vision, e per un giornale regionale. L'obiettivo è stato quello di spiegare i principi della gestione del linfedema, il trattamento del Linfedema da filariosi in India, le differenze e le analogie con le direttive  dei paesi occidentali, ecc. Lo scopo era non solo la sensibilizzazione  nei confronti del Linfedema da Filariosi, ma anche dimostrare ai professionisti e agli enti governativi che il trattamento effettuato a IAD è valido quanto quello erogato nei paesi sviluppati.

Inoltre, mi è stato chiesto di eseguire una sessione didattica per la gestione di linfedema ad un  centinaio di infermieri , come parte del loro programma di ECM.

Infine, ho colto l'occasione per insegnare l'uso del Doppler arterioso a ultrasuono, donato dalla ditta Huntleigh Healthcare. Nonostante la valutazione ultrasonografica non sia realizzabile su pazienti affetti da LF, l’Istituto di Dermatologia Applicata tratta anche ulcere degli arti inferiori e  patologie arteriose, per cui l'opportunità di apprendere ed utilizzare questa nuova tecnica è stata accolta con entusiasmo.

Le parole sono troppo poche per descrivere questa straordinaria esperienza: in sole due settimane mi sono sentita non solo parte di una squadra, ma di una vera e propria famiglia, una famiglia di colleghi, amici e pazienti, senza contare la famiglia che mi aspettava a casa ogni sera. Brijesh ed i suoi genitori mi ha accolto con affetto sin dal giorno del mio arrivo, e mi hanno fatto sentire subito a casa. Le domeniche, poi, mi hanno portato a visitare la stupefacente provincia del Kerala, con i suoi numerosi templi, la  straordinarie arte e cultura.

Ringrazio di cuore il dottor Narahari, il dottor Bose, Vivek e tutto il team, per aver reso possibile uno scambio cosi professionalmente stimolante e al contempo umano e amichevole.

Infine, vorrei ringraziare BSN Medical, Haddenham Healthcare e Activa Healthcare per il sostegno fornito e il materiale donato. La gratitudine negli occhi dei pazienti è, ancora una volta, difficilmente comunicabile a parole.

 Per ulteriori dettagli sul “Institute of Applied Dermatology”, visitare il sito:                www.indindermatology.org                                                                                        o contattare Silvia via e-mail all'indirizzo: silvia.giolo@yahoo.it

Articolo 4

Effect of treatment with low-intensity and extremely lowfrequency elect rostatic fields (deep oscillation®) on breast tissue and pain in patient with secondary breast lymphoedema.

Objective: To investigate symptoms and functional impairment in women with secondary lymphoedema of the breast following surgical treatment and to assess the therapeutic benefit of treatment with low-intensity and extremely lowfrequency electrostatic fields (Deep Oscillation®), supplementing manual lymphatic drainage.

Per ulteriori informazioni su Deep Oscillation - Hivamat 200 contattare : www.medisport.it

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Articolo 5

MONTREAL, 30.08.2010
Conferenza organizzata dall’Associazione per il Linfedema del Quebec.

QUANDO LA COMPRESSIONE FA DIFETTO.: ALCUNE SOLUZIONI POSSIBILI
Bendaggi “diversi” quando quelli soliti non funzionano.

Mi è stato proposto  di trattare un argomento che cercherò di affrontare accompagnandolo con alcune riflessioni personali, senza addentrarmi  in particolari troppo tecnici, che sarebbero fuori luogo.
Penso che molti di voi, presenti questa sera, oltre ai medici e ai terapisti, siano pazienti. E, proprio perché siete qui, di sicuro siete persone ben informate e consapevoli di che cosa significhi convivere con un partner che si chiama linfedema.

Credo perciò  di non dire nulla di nuovo affermando che uno dei pilastri sui quali poggia la terapia di decongestione complessa,  utilizzata nel trattamento di linfedemi, è costituita dal bendaggio compressivo.
*Mi sono  perciò posta i seguenti interrogativi: in pazienti affetti da linfedema,  quando e per quale motivo un bendaggio, apparentemente eseguito correttamente,  può dar problemi, non essere tollerato dal paziente, risultare poco efficace?

E quali  potrebbero essere gli accorgimenti da seguire, le modifiche da apportare, i materiali”alternativi” da utilizzare?

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 Articolo 6

La ditta Gloria, depositaria per l'Italia dei prodotti americani CIRCAID - MEDICAL Products, alla quale mi ero rivolta per avere infomazione sui tutori utilizzati nel trattamento di linfedemi, mi ha gentilmente concesso in prova 3 prodotti:

• un tutore Juxta - FIt per la gamba
• un graduate TM Bracciale
• una Silhouette TM Soft Foam